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Refus de la prise en charge des frais de logopédie à cause du bilinguisme : la D.A.S. vient à la rescousse !

La famille bruxelloise Lemahieu croit en la force du bilinguisme et élève ses enfants en néerlandais et en français. Très tôt, leur fils Sébastien a développé un handicap linguistique dans les deux langues. Un suivi logopédique semble nécessaire. Tout s'est bien passé pour le petit Sébastien, jusqu'au moment où l'assurance maladie a soudainement cessé de payer parce que l'enfant a été élevé dans le bilinguisme. Convaincue que le bilinguisme n'était pas la cause des difficultés linguistiques de leur fils, la famille s'est tournée vers la D.A.S. Et avec des résultats !

 

Grâce à leur courtier d'assurance, la famille Lemahieu a souscrit en 2015 une police d'assurance contre les conflits en combinaison avec la couverture Véhicule. Jusqu'en 2017, tout s'est déroulé (légalement) sans encombre...

Jusqu'à ce que la famille se mette en difficulté parce qu'elle croyait en la puissance du bilinguisme et élevait les enfants en néerlandais et en français. Leur plus jeune fils Sébastien, né en 2012, a du mal à s'exprimer en bas âge et souffre d'un trouble du langage visible. Le même phénomène se produit en français et en néerlandais : les tests linguistiques montrent un certain nombre de déficits de compréhension et de communication. Après consultation de différents médecins, un orthophoniste apparaît nécessaire. En 2017, la caisse d'assurance maladie s'engage à participer financièrement aux coûts de ce soutien.

 

Discussion en raison du bilinguisme


Lors de la demande de prolongation en 2018, on a toutefois constaté que le garçon qui avait été aidé par un orthophoniste néerlandophone parlait français à la maison. La caisse d'assurance maladie décide d'arrêter le remboursement parce que les "problèmes causés par l'apprentissage d'une langue autre que la langue maternelle ou par le fait d'être multilingue sont exclus".

Les parents s'y opposent, mais la demande est rejetée. L'argument principal est que Sébastien est élevé en français, mais qu'il est éduqué en néerlandais.... Assez de preuves pour ne pas fournir de couverture !

Convaincus que le bilinguisme n'est pas la cause des problèmes linguistiques, les parents demandent l'aide de la D.A.S. par l'intermédiaire de leur courtier d'assurance. Grâce à la couverture "Droit social", M. et Mme Lemahieu peuvent désigner un avocat pour contester cette décision négative.

Le 10 avril 2019, le tribunal du travail décide que leur protestation est effectivement fondée et que la caisse d'assurance maladie ne peut pas prouver que les problèmes linguistiques ont été causés par le bilinguisme.

Le 18 mai 2019, la caisse d'assurance maladie déposera un recours. Par la suite, le 18 avril 2020, le tribunal du travail nomme un expert judiciaire chargé de déterminer la cause du déficit linguistique.

Le rapport final est sans équivoque : dans le cas de Sébastien, le trouble du langage, qui s'accompagne d'une légère déficience motrice, est dû à un dysfonctionnement dans l'organisation des pensées. Les problèmes n'ont donc rien à voir avec l'apprentissage d'une deuxième langue. Par conséquent, le refus de la caisse d'assurance maladie de rembourser les coûts de logopédie n'est pas justifié, selon l'expert juridique.

La Cour du Travail suit ces conclusions et ordonne à la mutualité d’intervenir. Les frais de l’expertise judiciaire ainsi que les frais de procédure sont mis à charge de cette dernière. 

 

Le résultat


Tout est bien qui finit bien : la mutualité confirme qu’elle financera l’aide de la logopède. Les parents sont bien évidemment ravis. La réaction du courtier de la D.A.S ? : « Je vous remercie tout particulièrement pour la bonne gestion de ce dossier ».

Note finale pour la D.A.S.


Gestion administrative :                                                                                                                      500 EUR

Frais de l’avocat : 

-  Secrétariat:                                                                                                                                         1 049 EUR

-  Honoraires : procédures devant le Tribunal du Travail et la Cour du Travail :       2 145 EUR

Coût total :                                                                                                                                           3 694 EUR

 

Bon à savoir


La garantie "Droit social" est assurée dans la police Conflits BeneFisc. Le principe "All Risk" de cette police garantit également à vos clients une protection juridique complète et étanche. Tous les risques sont assurés, sauf ce qui est explicitement exclu.

 

Un conflit juridique à résoudre ? La D.A.S. défend vos droits ! 




Cet article est un document commercial contenant des informations sur un dossier concret de la société belge D.A.S. Pour des raisons de confidentialité, les échéances et les données personnelles des personnes concernées ont été modifiés. Vous pouvez obtenir une offre chez nous. Pour les dispositions exactes et toutes les informations complémentaires, exclusions et limites, nous vous renvoyons aux conditions générales et particulières et à la fiche IPID que vous pouvez consulter gratuitement sur https://das.be ou auprès de votre courtier. Tout client non-professionnel doit examiner ces documents avant de signer/conclure ce contrat. Un contrat Protection Juridique a une durée d’un an. Les  conflits  juridiques  existants  lors  de  la conclusion  du  contrat  ne  sont  pas  couverts. Cela  est  également  le  cas  lorsque  l’assuré  a connaissance, lors de la conclusion du contrat, de faits qui donnent naissance à un conflit juridique. Consultez  également  les  délais  d’attente contractuels (art. 7  des conditions spéciales), les minimum litigieux ainsi que les plafonds d’intervention (art. 8 des conditions spéciales) par garantie. Le droit belge et les tribunaux belges sont d’application pour ce contrat d’assurance. Pour toute réclamation, il faut d’abord s’adresser au service des plaintes internes : pointdecontact@das.be; Adresse du Service Ombudsman des assurances : square De Meeûs 35, 1000 Bruxelles, www.ombudsman.as. Organes de surveillance : Banque Nationale de Belgique, Boulevard du Berlaimont 14, 1000 Bruxelles, www.bnb.be  et l’Autorité des services et marchés financiers (FSMA), Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles, www.fsma.be. 




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